泾川县新型农村合作医疗制度2015年实施方案

　　为贯彻落实国家关于深化医药卫生体制改革的有关精神，巩固和扩大新农合制度运行成果，发挥新农合基金差别化支付的激励约束和杠杆作用，有效提高基金使用效益和参合群众受益水平，根据省卫计委《关于认真做好分级诊疗和医师多点执业等相关工作的通知》（甘卫基层发〔2014〕505号）、市卫计委《关于印发2015年平凉市新型农村合作医疗市级统筹实施意见的通知》（平卫计发〔2015〕8号）等文件精神，结合我县新农合工作运行实际，制定本实施方案。

　　一、总体目标

　　2015年，全县新农合工作坚持以科学发展观为指导，以农村居民人人享有平等的新农合保障为目标，继续提高筹资标准，提升管理水平，健全保障机制，增强保障能力，积极推进和完善分级诊疗、总额预付等改革措施，有效控制医药费用的不合理增长，保障基金安全，着力提高参合群众受益水平和农村居民健康水平，努力为保障和改善民生，加快构建和谐社会，推进全县经济社会转型跨越、促进科学发展作出应有的贡献。

　　全县新农合参合率继续巩固在98%以上；住院实际报销比例达到60%以上；新农合统筹基金当年结余控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。在县内医疗机构全面推行住院总额预付制度，认真落实分级诊疗、医师多点执业等政策措施，实现医生、患者、资金三个下沉，快速提升基层医疗机构服务能力。

　　坚持政府主导、农民自愿、整户参合的原则，建立稳定可靠、合理增长的新农合筹资机制。2015年人均筹资标准450元（其中中央、省、市、县财政补助为360元，农民个人缴纳90元）。全部基金由县财政新农合基金专户统一管理，采取住院统筹和门诊统筹相结合的补偿模式。年内筹资总额扣除风险基金和大病保险资金外，住院统筹基金和门诊统筹基金按照7:3的比例划分，住院统筹基金人均提取265元，门诊统筹基金人均提取110元（其中90元用于报销普通门诊医药费用，20元用于报销特殊病门诊医药费用）。随着门诊和住院人次的增减，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用，但总基金不得透支。

　　二、基本报销政策

　　1、住院医药费用报销政策

　　（1）起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院报销起付线分别为4000元、1500元、500元和150元。

　　（2）报销比例。省、市、县、乡四级医疗机构住院报销比例分别为60%、65%、75%和85%。

　　（3）封顶线。省、市、县、乡四级医疗机构单次住院报销封顶线分别为40000元、30000元、20000元和3000元。年内多次住院的参合农民年度累计报销封顶线为8万元，重特大疾病最高支付限额提高到16.1万元。

　　（4）农村重大疾病报销政策。根据省卫计委、省民政厅印发的《甘肃省农村重大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》（甘卫基层发〔2014〕489号）规定，省上确定50种病种（见附件1），纳入新农合重大疾病保障范围，进行重点保障。列入新农合重大疾病保障病种范围的患者，可就近选择三级及以上(县、区级三级医疗卫生机构除外)新农合定点医疗机构就诊，报销时不设起付线，不受新农合用药目录和诊疗项目的限制，不计入患者当年新农合封顶线计算基数，实行按病种限额治疗和报销封顶政策，即实际治疗费用低于最高限额时，按实际费用的70%补偿；实际治疗费用高于最高限额时，按最高限额的70%补偿。

　　（5）中医药报销优惠政策

　　①各级中医医院起付线较同级综合医院降低30%。

　　②各级定点医疗机构使用中药饮片、地产中药材及其验方处方治疗常见病多发病费用，分别在门诊和住院统筹基金中全额报销。

　　③参合农民使用全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗疾病所产生的费用纳入新农合全额报销。

　　（6）残疾人住院报销优惠政策

　　①参合贫困残疾人（持《低保证》或《五保证》），起付线相应降低50元，报销比例在原有基础上提高10个百分点。

　　②参合残疾人听力语言康复、肢体残疾矫治、偏瘫截瘫住院康复治疗、小儿脊柱侧弯住院矫治、假肢、矫形器装配费用纳入新农合报销范围。对白内障复明手术等残疾人救治项目，先执行项目专项补助，剩余部分的医药费用再按照新农合报销比例标准予以报销。

　　③参合残疾人以住院治疗性康复为目的，发生的运动疗法，作业疗法，偏瘫、脑瘫、截瘫肢体综合训练，日常生活能力评定，言语、吞咽功能及认知知觉功能障碍训练等九类国家基本医疗康复项目的住院医疗费用，纳入新农合按政策标准报销。

　　（7）其他政策

　　①新农合基金只能用于参合农民的医药费用报销。对于国家、省、市有关政策规定的特殊补偿项目，应先执行国家专项补助，剩余部分的医药费用再按新农合报销比例规定给予补偿，但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。政府实施的基本公共卫生服务项目、基本药物制度零差率报销等所需资金不得从新农合基金中支付。实施免费治疗的项目，不纳入新农合基金报销范围。

　　②住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”的基础上，剩余费用执行新农合住院报销规定。参合住院正常分娩患者，应先行享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”，新农合对补助后剩余费用，县级及县以上定额补助650元，乡级定额补助300元。当年出生的新生儿，随其母亲享受新农合待遇，次年按规定缴费，积极鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。

　　③严格执行《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（2015版）》、《甘肃省新型农村合作医疗基本诊疗项目（2015年版）》，对使用目录外药品的费用、不予支付的诊疗项目费用和超标准收费、分解项目收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规定等而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。《甘肃省新型农村合作医疗基本诊疗项目（2015年版）》中规定“支付部分费用”的两类7个分项的诊疗项目，按80%计入可报销费用。

　　④对参合农民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任的，纳入新农合报销范围。对有他方责任的各种意外伤害，新农合基金一律不予报销。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按正常疾病住院报销政策执行，申请报销者须提供县政府相关部门出具的情节证明。

　　⑤严格执行逐级转诊审批程序。县、乡两级定点医疗机构接诊的患者，无论是门诊患者还是住院患者，需要转往县外公立医疗机构住院治疗的，按照“首诊负责制”的原则，都必须由首诊医院和首诊医师负责办理转诊转院审批手续，由县、乡两级定点医疗机构负责审批。外地务工人员因病在当地住院治疗或在县外非营利性医疗机构门诊就诊后直接收住入院的患者，可在5日内电话或传真告知所在乡镇卫生院备案，视同批准转院；急诊病人可先转诊，并在3个工作日内补办转院审批手续。未经县内定点医疗机构批准，私自转诊的非分级诊疗病种的住院患者，报销合理费用的30%；私自转诊的重大疾病住院患者报销住院总费用的50%。参合农民一年内连续两次住院，前后间隔不足一个月的，必须到县合管局审核备案，严禁分解住院。

　　⑥按照平凉市人力资源和社会保障局、物价局、卫生局《关于在全市所有县级公立医疗卫生机构全面推行药品零差率销售工作的通知》（平卫发〔2012〕328号）要求，实施全部药品零差率销售的县级医疗机构，住院患者的住院诊查费收费标准统一调整为每人每天20元，由新农合基金全额报销，全部药品未执行零差率销售的，新农合基金不予报销。

　　⑦跨年度住院报销。跨年度住院的参合人员连续参合的，住院费用按照出院时所在年度报销政策核算报销费用，未连续参合的，只报销参合年度住院费用。

　　⑧根据省政府办公厅印发的《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》（甘政办发〔2014〕187号）文件规定，参合农民住院费用按现行合作医疗政策规定报销后，个人自付部分达到起付线5000元的，由中国平安养老保险公司按大病保险政策，予以再次报销。

　　⑨参合农民在县外各级各类营利性（民营）医疗机构住院治疗发生的医药费用，合作医疗基金不予报销。参合患者必须使用合法的就诊票据指定联原件办理报销手续，无原始正式就诊票据的，合作医疗基金不予报销。当年住院医药费用报销截止日期为次年2月底，逾期合作医疗基金不予报销。

　　（8）分级诊疗管理办法

　　根据省卫计委印发的《甘肃省分级诊疗工作实施方案》（甘卫基层发〔2014〕502号）文件规定，对省、市确定的县级医疗机构100个分级诊疗病种（见附件2）和乡镇卫生院50个分级诊疗病种（见附件3），在县、乡两级定点医疗机构组织实施分级诊疗。

　　符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。外出务工的、长期在参合地以外居住的和在参合地以外急诊入院的参合患者，不得越级直接到省、市级医疗机构就诊，可以在当地相应级别的政府举办的非营利性医疗机构就诊，报销时参照参合地相应级别定点医疗机构报销政策执行，住院总费用超过相应级别医疗机构限额标准时，报销最高限额为定补标准。

　　各级定点医疗机构要不断完善并严格执行双向转诊制度，本级诊疗病种原则上不得向上一级医疗机构转诊。执意要求转诊并经过县内定点医疗机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者，新农合基金2015年按照该病种相应级别的医疗机构定额标准的50%报销，2016年按照20%的比例报销，2017年不予报销。未经县内定点医疗机构批准，私自转诊的分级诊疗病种患者，报销相应级别医疗机构定额标准的30%。医疗机构将签约服务范围内病种向外转诊的，新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构垫付的新农合补偿资金，其中县级医疗机构每外转一例病人扣减1000元，乡级卫生院每外转一例病人扣减300元。

　　对纳入分级诊疗的病种，定点医疗机构应在确保医疗质量和安全的基础上有效控制医疗费用，并向参合患者提供即时结报服务。实际发生的费用若未达到定额标准，新农合资金按照定补标准向定点医疗机构拨付，参合患者按照实际发生费用交纳自付部分费用，结余部分归定点医疗机构所有；实际发生的费用若超出定额标准，超出部分由定点医疗机构承担，新农合基金按照定补标准拨付资金，参合患者按照定额标准交纳自付部分费用。

　　各级定点医疗机构要加强分级诊疗病种的审核管理，严格掌握住院指征，不得将分级诊疗病种范围外的病种串换为分级诊疗病种，更不得将分级诊疗病种范围内的病种串换为范围外病种；严禁拒收、推诿重症患者；严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者必须纳入分级诊疗病种管理，并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等，使患者充分享有知情权。卫生计生行政部门和新农合管理机构要切实加强对定点医疗机构的监管和对病历的检查，发现违规行为的，要及时予以制止，并对定点医疗机构及相关责任人给予通报批评，要求定点医疗机构限期整改；造成新农合基金流失的，由定点医疗机构承担；涉嫌违法犯罪的移交司法机关处理。

　　（9）住院统筹基金实行总额预付管理办法

　　具体办法由县卫生局制定。

　　2、门诊医药费用报销政策

　　（1）普通门诊医药费用报销办法

　　普通门诊医药费用采取总额控制、按比例报销、报销封顶的办法报销，实行现场报销，按比例直补，定期核算。普通门诊报销不设起付线，县、乡、村级单次门诊费用补偿比例分别统一确定为80%、85%和90%，每人当日累计门诊处方费用分别控制在100元、50元和30元以内，当日门诊补偿封顶额分别统一确定为80元、45元和27元。普通门诊统筹基金以户为单位每人每年按90元核定，个人年内最多可以报销120元，单人报销，按户封顶，年度不结转。

　　（2）门诊“限定支付范围”的诊疗项目报销标准

　　实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构，将原门诊挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）及药事服务成本合并为一般诊疗费。村卫生室一般诊疗费标准为：中医6元/人次•疗程（每疗程3天），西医5元/人次•疗程。中医诊疗新农合全额报销；西医诊疗新农合报销4元，个人自付1元。乡镇卫生院和社区卫生服务机构一般诊疗费标准为：中医10元/人次•疗程，西医9元/人次•疗程（每疗程3天，含耗材，包括一次性注射器、输液器等）。中医诊疗新农合报销9元，个人自付1元；西医诊疗新农合报销7元，个人自付2元。

　　（3）医师多点执业门诊诊疗费新农合支付标准

　　医师多点执业门诊诊疗费是指实施支援农村卫生工程等三类医师多点执业到签约医疗机构，开展“固定、有序和紧密”的对口医疗帮扶业务的门诊费用。新农合支付标准为：

　　三级医院医师到二级医院服务：正高职称医师30元/人次*疗程（新农合基金支出25元，患者自付5元）（支付医师25元，医院5元）；副高职称医师25元/人次*疗程（新农合基金支出20元，患者自付5元）（支付医师20元，医院5元）。

　　二级医院医师到一级医院服务：正高职称医师20元/人次*疗程（新农合基金支出17元，患者自付3元）（支付医师15元，医院5元）；副高职称医师15元/人次*疗程（新农合基金支出12元，患者自付3元）（支付医师10元，医院5元）；中级职称医师（含五年以上住院医师）10元/人次*疗程（新农合基金支出8元，患者自付2元）（支付医师5元，医院5元）。

　　（4）特殊病门诊费用报销办法

　　①门诊特殊病病种范围确定为4类33种：

　　Ⅰ类（4种）：尿毒症透析治疗（终末期肾病），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害；

　　Ⅱ类（8种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），恶性肿瘤放化疗，精神分裂症，慢性肾炎并发肾功能不全，失代偿期肝硬化，脑瘫，强直性脊柱炎，重症肌无力；

　　Ⅲ类（15种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，心脏病并发心功能不全，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，饮食控制无效糖尿病（Ⅰ型糖尿病），艾滋病机会性感染，耐药性结核病，癫痫，甲亢，甲状腺功能减退，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病；

　　Ⅳ类（6种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾。

　　②报销比例与额度。门诊特殊病报销不设起付线，可报销费用的报销比例为60%，Ⅰ类尿毒症透析治疗（终末期肾病）患者每人年度累计报销封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计报销封顶线为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计报销封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计报销封顶线为10000元；Ⅲ类、Ⅳ类每人年度累计报销封顶线分别为2000元、1000元。

　　③认定与签转。门诊特殊病患者，因本病有住院史的患者以相关住院资料确认，无住院史的患者必须出具二级以上综合医院的诊断证明和相关功能检查报告单，并带上本人身份证、合作医疗证及两张一寸照片到县政府政务服务大厅申请认定并办理《门诊特殊病补偿证》。历年办理的《门诊特殊病补偿证》，需持患者本人半年之内在二级以上综合医院就诊诊断证明和相关功能检查报告单，到县政府政务服务大厅确认签转。

　　④报销范围与时限。特殊病患者发生的门诊费用，报销范围限于在县级以上公立医疗机构门诊就诊、门诊费用中列入《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（2015版）》直接针对本病的药品费用（非药品费用不予报销），报销时必须出具县级以上公立医疗机构的机打门诊收据和用药清单或处方。初次办证的患者，从办证之日起发生的门诊药品费用方可享受报销。门诊特殊病患者发生的门诊医药费用于当年6月和11月集中报销2次，逾期不再受理。门诊特殊病患者发生的门诊费用，由户口所在地乡镇卫生院负责审核报销，经县合管局复核后兑付报销资金。

　　三、保障措施

　　（一）加强组织领导。新农合制度是党和国家为解决农民群众看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，是落实科学发展观、保障和改善民生、构建和谐社会的重大举措。各乡（镇）、县直各有关部门要站在落实以人为本思想和执政为民理念的高度，坚决贯彻落实新农合各项基本政策措施，加强领导，靠实责任，精心组织，狠抓落实，切实把这项惠及广大农民群众的民心工程、德政工程，抓紧、抓实、抓细，抓出成效。  

　　（二）靠实工作责任。新农合工作政策性强，涉及面广，管委会各成员单位要按照职责分工，切实履行相应责任，进一步提高认识，完善管理机制和责任制，制定具体措施，强化督导检查，保证新农合工作健康规范运行。继续完善“卫计管事、财政管账、银行管钱”的管理体制和运行机制，新农合基金严格实行专户存储、专户管理、专款专用和“双印鉴”审核管理制度。强化基金安全预警与监管，开展基金自查互查和审计监督，确保基金安全、封闭、健康运行。参合群众住院费用和慢性病门诊费用报销资金，各定点医疗机构必须通过转账方式支付，坚决杜绝现金支付。财政部门要足额预算安排新农合工作经费，确保人员、经费到位，保证新农合日常监管、指导、培训等各项工作的顺利开展和正常运转。各乡（镇）、县直各有关部门要要要加强宣传，进一步提高群众新农合政策知晓率，保证新农合制度的可及性，充分享受新农合制度的优越性。

　　（三）强化督导考核。卫生计生部门要建立定期考核和评价机制，将新农合工作纳入乡（镇）、县直部门卫生工作年度工作目标责任考核体系，实行新农合工作重点指标月通报、季评比、半年考核、全年综合考评制度，并向各乡（镇）、县直各有关部门通报考评结果。对重要指标完成情况实行跟踪督查、追踪问效，确保新农合工作任务得到全面落实。新农合管理部门要与定点医疗机构签署服务协议，对定点医疗机构的服务工作实行量化管理，严格规范定点医疗机构的服务行为，有效控制医药费用的不合理增长。次均住院费用，县级医院严格控制在3000元以下，乡镇卫生院严格控制在960元以下。严格控制自费药品使用比例，乡、村两级定点医疗机构不得使用目录外药品，县级定点医疗机构住院自费药品使用比例不得高于5%。

　　（四）提高服务能力。各级新农合管理经办机构要进一步加强经办力量，加强学习培训，强化内部稽查，改进工作作风，切实增强各级经办机构及经办人员的服务意识、效能意识，提高管理能力和服务水平。各定点医疗机构都要设立新农合专门服务窗口，确定专人负责审核报销工作，专门为参合群众服务。各级定点医疗机构要积极推行新农合基金支付方式改革，巩固推广“先治病、后付费”的支付方式新模式，参合群众入院时免交押金，出院时只支付个人应承担的费用，按新农合基金支付定额标准即时结算，现场即时结报，确保参合农民利益。

　　附件1：泾川县农村重大疾病病种治疗及报销限额标准

　　附件2：县级分级诊疗病种及费用参考标准

　　附件3：乡级分级诊疗病种及费用参考标准